Online Diyet Bilgi Formu – Diyetisyen Esra Aydıngüler

İsim *

Soyad

Email *

Yaşınız *

Boyunuz *

Kilonuz *

Medeni durumunuz *

Telefon Numarası *

Herhangi tanı almış bir hastalığınız var mı? *

Alerjiniz olan bir besin var mı? *

Şu anda kullandığınız bir ilaç veya vitamin var mı? Varsa belirtiniz. *

Sigara- alkol kullanıyor musunuz? Ne sıklıkla? *

Çay kahve ne sıklıkla içersiniz? Krema/süt tozu/ şeker veya tatlandırıcı kullanıyor musunuz? *

Asitli içecekler tüketiyor musunuz? Ne sıklıkla? *

Gün içerisinde ne kadar su tüketiyorsunuz? *

Herhangi bir bağırsak probleminiz mevcut mu? Düzenli tuvalet alışkanlığınız var mı? *

Gece geç saatlerde atıştırmalarınız mevcut mu? Mevcutsa ne tüketirsiniz? *

Sabah, öğle ve akşam düzenli besin tüketimi yapar mısınız? *

Dışarıda yemek yeme sıklığınız nedir? *

Hızlı mı yemek tüketiyorsunuz? *

Sizi yoldan çıkaran yiyecek veya benzer bir besin var mı? Varsa belirtiniz. *

Asla tüketmem dediğiniz bir yiyecek veya içecek mevcut mu? *

Fiziksel aktivite durumunuz nedir? *

Daha önce sık diyet yaptınız mı? Yaptıysanız kendinizi 1-10 arası başarısızdan başarılıya kaç ile rakamlandırabilirsiniz? *

Bana bir gününüzü sabah/öğle/akşam olarak anlatabilir misiniz? Kaç gibi uyanırsınız? Neler yersiniz? Ne kadar yersiniz gibi ortalama bir günlük besin haritanızı çıkarır mısınız? Mesela dün sabahtan akşama kadar ne yediniz? Ne kadar yediniz? Kaçta yediniz? *

Hangi şehirde yaşıyorsunuz? *

Bel Çevresi (CM): *

Online diyet sürecinde bazen tartıda değişimi göremeyebiliyoruz. Bunun için diyete başlamadan bel ve kalça ölçülerinize ihtiyacımız var. Mezura bize burada yardımcı olacaktır. Belinizi göbek deliğinizin yaklaşık bir cm üzerinden ölçünüz. Kalçanızın ise en geniş bölgesinden ölçüm yapınız. Bu ölçümleri her hafta aynı yerden ve aynı kıyafetle yapmaya özen gösteriniz.

Kalça Çevresi (CM): *